Fracture du radius / Fracture du poignet sous contrôle arthroscopique

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Les fractures de l’extrémité inférieure du radius sont extrêmement fréquentes. Elles peuvent se voir à tous les âges. Les fractures non déplacées n’entraînant ni raccourcissement important ni modification de l’orientation du poignet sont traitées par immobilisation avec une orthèse.
En revanche, lorsqu’il existe d’emblée un déplacement très important entraînant un raccourcissement, une mauvaise angulation ou lorsque que la fracture est multi-fragmentaire et très instable, le traitement chirurgical s’impose.

Les examens complémentaires

Le bilan d’imagerie repose sur des radiographies de bonne qualité, de face et de profil strict qui permettront de préciser le type de fracture, le caractère comminutif c’est-à-dire avec de nombreux fragments, le caractère intra ou extra articulaire. Pour mieux préciser la fracture, un scanner peut parfois être nécessaire.

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Le traitement

L’intervention chirurgicale est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale. Elle consiste à fixer chirurgicalement, par du matériel métallique, la fracture afin de restaurer l’anatomie. Plusieurs types de matériel d’ostéosynthèse peuvent être utilisés :
– Des broches (fines tiges métalliques pointues, permettant de traverser les fragments osseux pour les assembler les uns avec les autres) ;
– Des vis et une plaque adaptée au squelette du poignet
– (dans de très rares cas) Un fixateur externe qui correspond à des broches qui sont extériorisées et solidarisées à l’extérieur par un système de fixation.

Des radiographies de contrôle sont réalisées durant l’intervention.

Fracture du radius - Fracture du poignet sous contrôle arthroscopique

Contrôle articulaire de la fracture du radius et testing des ligaments par arthroscopie.

Il est recommandé d’associer un contrôle par arthroscopie avec une petite caméra pour vérifier que les fragments osseux ont été repositionnés au bon endroit. Également, les ligaments du poignet sont testés et réparés s’ils ont été lésés lors du traumatisme.

Publications d’articles

Article : Les lésions scapho-lunaires, luno-triquétrales et du TFCC dans les fractures articulaires de l’extrémité distale du radius : évaluation par arthroscopie et corrélation avec les différents types de fractures.
Dr S ROULET, et al.

Dans certains cas, le chirurgien pourra modifier son attitude au cours de l’intervention et utiliser un autre matériel que celui qu’il avait prévu et ce, en fonction des constatations opératoires.

Dans les fractures particulièrement complexes ou multi-fragmentaires, l’ostéosynthèse pourra ne pas être strictement anatomique, le but étant de conserver l’axe et la longueur du squelette.

Certains de ces matériels devront être retirés secondairement, une fois la consolidation obtenue (entre 6 semaines et 3 mois). C’est le cas des broches. Les plaques ne sont pas forcément retirées.

Après l’intervention

L’hospitalisation est le plus souvent ambulatoire. La mobilisation des doigts est immédiate. La surveillance ultérieure des pansements, la couverture anti-douleurs ainsi que les rendez-vous de contrôle vous seront indiqués au cas par cas par votre chirurgien. Une immobilisation est le plus souvent effectuée, sa durée dépend de la fracture, des conditions locales et de la stabilité́ de la fracture. Une rééducation secondaire est souvent indiquée, la durée de celle-ci est très variable, allant de plusieurs semaines à plusieurs mois.
Les broches sont laissées en général environ 6 semaines, le temps nécessaire pour la consolidation de la fracture. Puis elles sont retirées et aucun matériel ne subsiste, avec une rançon cicatricielle très faible.
Les plaques ne sont pas obligatoirement retirées sauf si elles deviennent gênantes.

Complications

La survenue d’un hématome est habituelle et ne constitue pas une complication.

La peau se colore (bleue) avec modification de cette couleur (vert puis jaune) au fil des jours. Cet hématome peut diffuser de part et d’autre de la cicatrice et diffuse vers les extrémités. Il se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical (surtout en cas de traitement fluidifiant le sang).

L’algodystrophie

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle. Ses causes sont à ce jour mal connues. Il s’agit d’une réaction inflammatoire disproportionnée par rapport à la chirurgie. Il est impossible de prévoir quel patient fera une telle complication. Les signes de cette affection sont marqués par des douleurs souvent importantes (apparemment disproportionnées), des raideurs articulaires, un gonflement de la main et des doigts, des sensations de chaud et/ou de froid, une diminution de force. Il s’agit d’un enraidissement douloureux pouvant toucher l’épaule, le coude et/ou la main. L’évolution de l’algodystrophie est souvent très longue, pouvant s’étaler sur 12 à plus de 24 mois. Malgré les traitements mis en œuvre, une algodystrophie peut laisser des séquelles dans environ 5 à 10 % des cas, plus ou moins invalidantes. Il peut s’agir de raideurs articulaires, de rétractions tendineuses ou aponévrotiques. Des douleurs résiduelles sont possibles. Pour réduire le risque, il faut bien prendre le traitement antidouleur ainsi que la Vitamine C et bouger l’ensemble du membre supérieur ainsi que tous les doigts selon les consignes de votre chirurgien en fonction de l’immobilisation post-opératoire.

Rupture du long extenseur du pouce

La rupture du long extenseur du pouce : le tendon extenseur du pouce passe à la face dorsale du radius et a un trajet particulier, qui comporte un virage assez prononcé à ce niveau. Lorsque le radius se fracture, il y a effraction dans la gaine de ce tendon de sang sous pression et de liquide synovial, qui viennent créer une « tamponnade » dans la gaine du tenon. Dès lors, ce tendon est en ischémie à cause de la compression due à cette tamponnade et il peut se rompre spontanément, sans qu’il y ait un contact direct avec une des broches utilisées. C’est un phénomène classique, indépendant de la technique utilisée. Cette rupture survient, en général, entre la 3ème et la 6ème semaine post-opératoire. Le diagnostic est évident : le patient ne peut plus relever l’articulation interphalangienne du pouce. Le traitement consiste, lors de l’ablation des broches, à transférer un des tendons extenseurs de l’index (celui-ci en comporte deux) en lieu et place du tendon extenseur du pouce et de venir anastomoser ce transfert à l’extrémité́ distale du tendon resté en place.

Rupture de tendons des doigts

La rupture de tendons des doigts qui peut se produire sur le matériel d’ostéosynthèse. Cette rupture survient, en général, entre la 3ème et la 6ème semaine post-opératoire. Le traitement consiste, lors de l’ablation du matériel, à transférer un ou des tendons pour corriger la perte de fonction du(des) tendon(s) lésé(s).

Les lésions de nerfs avoisinants la cicatrice

Le plus souvent ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements…). La plupart du temps ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines.

Adhérences au niveau du point de pénétration des broches

Les adhérences au niveau du point de pénétration des broches avec difficulté de coulissement au niveau tendineux et de persistance d’irritation de branche sensitive nerveuse sous-cutanée.

L’infection profonde est exceptionnelle

Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé́ de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.

La cicatrice

La cicatrice peut rester gonflée et sensible pendant plusieurs semaines. Une raideur temporaire peut être observée et peut justifier une rééducation complémentaire. La force reste souvent limitée pendant plusieurs mois.

Consolidation de la fracture

La consolidation de la fracture peut prendre du retard ou dans certains cas ne pas se faire, pouvant nécessiter une nouvelle intervention.

Le matériel

Le matériel utilisé peut se mobiliser avant ou après la consolidation de la fracture, pouvant nécessiter une nouvelle intervention.

La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Les résultats à espérer

La consolidation osseuse est obtenue pour les fractures simples en 6 semaines. Ce délai peut être plus long dans le cas de fractures complexes : ce qui correspond à un retard de consolidation. Parfois les fractures peuvent ne pas consolider : c’est ce qu’on appelle une pseudarthrose. Dans ce cas une nouvelle intervention est indiquée et peut nécessiter une greffe osseuse.
La survenue de raideur articulaire et d’adhérence au niveau du foyer de fracture n’est pas, à proprement parler, une complication. En effet, l’hématome péri-fracturaire va s’organiser et devenir progressivement fibreux. Malgré une rééducation bien conduite, il y a toujours des adhérences tissulaires autour de la fracture, en particulier avec les tendons de voisinage, surtout les tendons extenseurs.
Ceci explique que, dans certains cas, il sera nécessaire de pratiquer une intervention secondaire de « ténolyse », c’est-à-dire une libération de ces adhérences afin de retrouver des amplitudes satisfaisantes. Lors de cette ténolyse, que l’on pratique dans un délai minimum de 4 à 6 mois après la fracture, on pourra, le cas échéant, retirer le matériel qui a servi à l’ostéosynthèse initiale, ce qui améliorera également le coulissement des tissus.

Quelques questions que vous devez vous poser ou poser à votre chirurgien avant de vous décider pour votre intervention

Pourquoi me recommandez-vous cette chirurgie particulièrement ?

Au bout de combien de temps pourrai-je reprendre mon travail ou mes activités sportives et quelle sera la durée totale de ma convalescence ?

Me recommandez-vous un second avis ?

Y a-t-il d’autres solutions chirurgicales pour mon cas et pourquoi ne me les recommandez-vous pas ?

Comment se passe l’acte chirurgical et en avez-vous l’expérience ? Quel est le temps opératoire ? Quelle est la durée de l’hospitalisation ? Aurai-je beaucoup de douleurs et comment la traiter ?

Si je ne me fais pas opérer, mon état va-t-il se dégrader ?

Quels sont les bénéfices pour moi à être opéré et quel résultat final puis-je espérer ?

Quels sont les risques et/ou complications encourus pour cette chirurgie ?