Entorses du poignet / Instabilités du poignet et des os du carpe

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A la suite d’un traumatisme, d’une fracture du poignet, un ou plusieurs ligaments du poignet (le ligament scapho-lunaire, triquétro-lunaire ou le TFCC) peuvent se rompre entrainant initialement des douleurs puis dans les formes évolués une instabilité des os du carpe pouvant engendrer à terme de l’arthrose. Les lésions ligamentaires sont responsables de douleurs, de claquements à la mobilisation du poignet, entraînant une gêne fonctionnelle importante.

Les examens complémentaires

Un bilan complet comportant des radiographies de face et de profil du poignet, un arthroscanner, ou une IRM, est réalisé permettant de confirmer le diagnostic et de prévoir la chirurgie.

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Rupture du ligament scapho-lunaire

Rupture du ligament scapho-lunaire avec instabilité intra-carpienne

Instabilité radio-ulnaire distale

Les traitements

Plusieurs traitements chirurgicaux peuvent être proposés en fonction de la sévérité de l’arthrose, des articulations concernées, de l’âge et du mode de vie du patient.

Rupture incomplète du ligament scapho-lunaire

En cas de lésion du ligament scapho-lunaire sans instabilité des os du carpe, et si le traitement médical s’est avéré rester en échec (immobilisation, infiltration, kinésithérapie), la prise en charge chirurgicale est indiquée. L’intervention chirurgicale est réalisée par arthroscopie, le plus souvent sous anesthésie locorégionale. Le chirurgien réalise plusieurs petites incisions. Il va utiliser une petite caméra ainsi que des instruments adaptés pour effectuer le geste par arthroscopie. Le but est de nettoyer l’articulation du poignet, de retirer les tissus inflammatoires (synovectomie) et de suturer la brèche du ligament scapho-lunaire.

Rupture complète du ligament scapho-lunaire avec début d’instabilité des os du carpe

L’opération consiste à reconstruire le ligament qui est complètement rompu. Ainsi le poignet récupère une certaine stabilité afin de le protéger, autant que faire se peut, d’une évolution arthrosique. L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locorégionale. Le chirurgien réalise une incision à la face dorsale du poignet. Le ligament est ainsi reconstruit parfois en prenant un autre ligament qui est déplacé, en renforçant la capsule de l’articulation ou en utilisant un tendon prélevé au niveau de l’avant-bras (long palmaire ou hémi-fléchisseur radial du carpe). La reconstruction est fixée avec des petites ancres placées dans les os du carpe. Des radiographies de contrôle sont réalisées durant l’intervention. Une protection transitoire de la reconstruction par des broches (laissées 6 à 8 semaines) est souvent nécessaire, puis une deuxième intervention doit être réalisée pour retirer les broches.

Rupture du TFCC

Une rupture du ligament TFCC (triangular fibrocartilage complex) peut entrainer une instabilité douloureuse avec un manque de force. En cas d’échec de traitement médical par immobilisation, infiltration, kinésithérapie ; la prise en charge chirurgicale est indiquée. L’intervention chirurgicale est réalisée par arthroscopie, le plus souvent sous anesthésie locorégionale. Le chirurgien réalise plusieurs petites incisions. Il va utiliser une petite caméra ainsi que des instruments adaptés pour effectuer le geste par arthroscopie. Le but est de nettoyer l’articulation du poignet, de retirer les tissus inflammatoires (synovectomie) et de suturer/réinsérer le ligament TFCC.

Instabilité radio-ulnaire distale / instabilité entre le radius et l’ulna (cubitus) au niveau du poignet

A la suite d’un traumatisme, les ligaments entre les 2 os de l’avant-bras (le radius et l’ulna) peuvent se rompre entrainant une luxation de la tête de l’ulna qui engendre à terme une instabilité douloureuse avec un manque de force. L’opération consiste à reconstruire les ligaments rompus de l’articulation du poignet.
L’intervention chirurgicale est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale. Le chirurgien réalise une ou plusieurs incisions. Le ligament entre les 2 os est ainsi reconstruit en utilisant un tendon prélevé au niveau de l’avant-bras (long palmaire ou hémi-fléchisseur radial du carpe). La reconstruction est fixée avec une ancre placée dans l’os. Des radiographies de contrôle sont réalisées durant l’intervention. Parfois, il est nécessaire d’associer une protection transitoire de la reconstruction par des broches (laissées 6 à 8 semaines), puis une deuxième intervention doit être réalisée pour retirer les broches.

Après l’intervention

L’opération est ambulatoire ou peut justifier une hospitalisation. La mobilisation des doigts est rapide. La surveillance ultérieure des pansements, la couverture anti-douleurs ainsi que les rendez-vous de contrôle vous seront indiqués au cas par cas par votre chirurgien. Le port d’une orthèse en post opératoire est nécessaire pour 6 à 9 semaines en fonction de la technique chirurgicale réalisée. En cas de mise en place de broches, une deuxième intervention est ensuite nécessaire pour retirer les broches. Une rééducation est systématique.

Complications

La survenue d’un hématome est habituelle et ne constitue pas une complication.

La peau se colore (bleue) avec modification de cette couleur (vert puis jaune) au fil des jours. Cet hématome peut diffuser de part et d’autre de la cicatrice et diffuse vers les extrémités. Il se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical (surtout en cas de traitement fluidifiant le sang).

L’algodystrophie

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle. Ses causes sont à ce jour mal connues. Il s’agit d’une réaction inflammatoire disproportionnée par rapport à la chirurgie. Il est impossible de prévoir quel patient fera une telle complication. Les signes de cette affection sont marqués par des douleurs souvent importantes (apparemment disproportionnées), des raideurs articulaires, un gonflement de la main et des doigts, des sensations de chaud et/ou de froid, une diminution de force. Il s’agit d’un enraidissement douloureux pouvant toucher l’épaule, le coude et/ou la main. L’évolution de l’algodystrophie est souvent très longue, pouvant s’étaler sur 12 à plus de 24 mois. Malgré les traitements mis en œuvre, une algodystrophie peut laisser des séquelles dans environ 5 à 10 % des cas, plus ou moins invalidantes. Il peut s’agir de raideurs articulaires, de rétractions tendineuses ou aponévrotiques. Des douleurs résiduelles sont possibles. Pour réduire le risque, il faut bien prendre le traitement antidouleur ainsi que la Vitamine C et bouger l’ensemble du membre supérieur ainsi que tous les doigts selon les consignes de votre chirurgien en fonction de l’immobilisation post-opératoire.

Atteinte d’un nerf

L’atteinte d’un nerf pris dans un tissu fibreux cicatriciel ou exceptionnellement section de celui-ci est exceptionnelle. La sidération des nerfs avoisinants la cicatrice : le plus souvent ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements…). La plupart du temps ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines.

L’infection profonde est exceptionnelle

Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.

Ligamentoplastie

Il est toujours possible que la ligamentoplastie ne soit pas suffisante, elle peut se détendre rapidement ou secondairement nécessitant alors un autre traitement chirurgical.

La cicatrice

La cicatrice peut rester gonflée et sensible pendant plusieurs semaines. Une raideur temporaire des autres articulations peut être observée et peut justifier une rééducation complémentaire. Une diminution séquellaire de la mobilité du doigt est plus rarement observée, fonction de l’ancienneté de l’atteinte et d’autres facteurs imprévisibles. Le manque de force peut persister plusieurs mois et la force complète est rarement totalement retrouvée.

Les broches

Les broches peuvent se mobiliser avant la date prévue de l’ablation de celles-ci.

La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Les résultats à espérer

Les chirurgies de réparation ou de reconstruction des ligaments du poignet sont des gestes chirurgicaux bien codifiés. L’amélioration de la douleur est bonne, mais il peut persister une raideur et un manque de force. Ces opérations sont parfois insuffisantes, à moyen ou long terme.

Quelques questions que vous devez vous poser ou poser à votre chirurgien avant de vous décider pour votre intervention

Pourquoi me recommandez-vous cette chirurgie particulièrement ?

Au bout de combien de temps pourrai-je reprendre mon travail ou mes activités sportives et quelle sera la durée totale de ma convalescence ?

Me recommandez-vous un second avis ?

Y a-t-il d’autres solutions chirurgicales pour mon cas et pourquoi ne me les recommandez-vous pas ?

Comment se passe l’acte chirurgical et en avez-vous l’expérience ? Quel est le temps opératoire ? Quelle est la durée de l’hospitalisation ? Aurai-je beaucoup de douleurs et comment la traiter ?

Si je ne me fais pas opérer, mon état va-t-il se dégrader ?

Quels sont les bénéfices pour moi à être opéré et quel résultat final puis-je espérer ?

Quels sont les risques et/ou complications encourus pour cette chirurgie ?